遵义市城乡居民基本医疗保险政策

一、城乡居民基本医疗保险待遇保障标准

城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇。基本医疗保险统筹基金年度支付限额为25万元，大病保险年度支付限额为50万元。

（一）门诊待遇标准

    1.普通门诊统筹。参保人员在三级医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例支付，不设起付线，年度最高支付限额为500元/人/年，年度限额限当年使用，跨年不予结转。普通门诊统筹待遇三级医疗机构支付比例为55%。

    2.“高血压、糖尿病”门诊保障政策（两病）。凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保人员，一个年度内，发生的门诊药品、检查、检验等费用，高血压最高支付限额为800元/年，糖尿病最高支付限额为1200元/年，三级医疗机构支付比例为70%。同时患有高血压和糖尿病的年度支付限额为2000元/年。医保支付不设起付线，执行省级文件规定高血压、糖尿病门诊用药专项待遇用药目录。

  3.门诊慢特病。参保人员发生的政策范围内的医疗费用，可分别按病种限额予以支付。

4.产前检查。参保人确诊怀孕后，可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识，完成标识后可在省内定点医疗机构直接结算。未进行标识的，可在分娩后12个月内（含12个月），通过线上或线下渠道提价材料申请零星报销。产前检查按限额报销，基金支付限额为600元，与普通门诊统筹额度合并保障，三级医疗机构支付比例为50%。产前检查待遇支付范围执行《贵州省生育保险产前检查待遇支付范围》。

（二）住院待遇标准

参保人员因病住院的，住院费用纳入医保统筹基金报销。在三级（省属）医疗机构住院起付标准为1200元，支付比例60%。

参保人员政策范围内的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用（个人自费、先行自付部分除外）累计达到6000元以上的，超过部分由大病保险分段按比例报销（6000元-6万元（含）费用报销60%、6万元-10万元（含）费用报销70%、10万元以上报销80%）。

二、异地就医

（一）异地就医备案范围

1.住院异地就医。城乡居民医保省内无需备案，即时直接结算。跨省（市、区）就医住院的需办理备案，备案到就医地即可享受直接结算服务。

2.普通门诊异地就医。城乡居民医保省内无需备案，即时直接结算，暂不开通跨省直接结算。

3.门诊慢特病异地就医。城乡居民医保高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10个门诊慢特病省内、跨省继续实行备案后直接结算，需备案到就医地一家能够提供服务的定点医疗机构。

（二）跨省外出就医补充备案、未备案人员手工报销政策

参保人员异地就医回遵义手工报销的，执行“参保地目录和报销政策”。

1.参保人员跨省就医结算前已办理异地就医备案但未能直接结算的，手工报销时待遇不降低。

2.参保人员跨省外出就医自费结算后补充备案、未备案回遵义手工报销的，城乡居民基本医疗、大病保险报销按三二一级和无等级医疗机构分别对应我市省市县乡收费等级报销比例报销。符合医疗救助的，当次政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。

（三）跨省异地就医备案方式

参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各经办机构窗口现场、电话等线上线下途径办理异地就医备案手续。

三、城乡居民基本医保基金不予支付的情形

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。