遵义市城镇职工基本医疗保险

政策宣传提纲

（一）参保缴费部份

1、城镇职工基本医疗保险参保范围和对象？

本市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻遵单位，应当按《劳动合同法》的规定为职工(含退休人员)办理医疗保险。

个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者、城镇失业人员等灵活就业人员，可自愿参加城镇职工基本医疗保险。

2、用人单位应在多少时间内为职工办理医疗保险？

用人单位在取得营业执照30天内，应当办理职工基本医疗保险登记手续；用人单位新录用或调入人员30天内，必须为其办理职工基本医疗保险手续。

3、灵活就业人员如何参加城镇职工基本医疗保险？

灵活就业人员凭本人参加养老保险有关证明及身份证或户口薄在居住地经办机构登记参保。

4、用人单位办理参保登记时须提供哪些资料？

用人单位办理参保登记时应向当地社保经办机构提供参保申请书（注明成立时间、单位性质、参保时间等）、营业执照、税务登记证、单位批准成立文件或其他核准执业证件、组织机构统一代码证书、事业单位法人资格证、劳动用工合同等原件及复印件申请办理医疗保险登记。

5、参保单位发生变更时如何办理相关手续？

参保单位发生单位名称、住所或地址、法人代表或负责人、单位类型、组织机构统一代码、主管部门、隶属关系、开户银行账号及等事项之一发生变更时，应当自工商行政管理机关办理变更登记或有关批准变更之日起30日内，向社保经办机构稽核部门申请办理变更社会保险登记。并提供以下资料：1、变更社会保险登记申请书；2、工商变更登记表和工商营业执照或有关机关批准宣布变更证明；3、社会保险登记表；4、社保经办机构规定的其他资料。在当月内填报《遵义市城镇职工医疗保险单位信息变更申报表》。社保经办机构稽核部门收回原社会保险登记表，并按更改后的内容，重新核发社会保险登记表。

6、参保单位发生解散、破产、撤销时如何办理相关手续？

参保单位发生解散、破产、撤消及其他情形，依法终止社会保险缴费义务时。应当结清应缴社会保险费、滞纳金。并在30日内向社保经办机构稽核部门提交注销申请、法律文书或其他有关注销文件，申请办理注销社会保险登记。同时填写《遵义市城镇职工医疗保险单位注销登记表》，并按《破产法》及有关规定清偿基本医疗保险费，缴回社会保险登记表。

7、参保单位合并、分立、转让时如何办理相关手续？

单位合并、分立、转让时，凭有关部门的文件和参保单位申请，到经办机构稽核部门办理，缴回原社会保险登记表，重新核发社会保险登记表。

8、单位职工缴费基数、缴费比例如何确定？

单位职工缴费基数以在职职工上年度工资总额为缴费基数，职工工资总额低于遵义市上年度社会平均工资的，以遵义市上年度社会平均工资为缴费基数；在职职工工资总额高于遵义市上年度社会平均工资300%的，职工个人缴费基数以遵义市上年度社会平均工资300%封顶，单位缴费基数上不封顶。

参保单位缴费比例按在职职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴；退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费。

9、灵活就业人员的缴费基数、缴费比例如何确定？

灵活就业人员缴费基数：以遵义市上年度社会平均工资的60%为缴费基数。

灵活就业人员按规定基数的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费(即只缴纳在职职工单位缴费部份，个人缴费部分不缴纳)。

10、医疗保险费征收期怎么确定？

参保单位按月征收，征收期为每月1至15日；灵活就业人员按年度征收，征收期为每年第一季度。

11、未按时缴费要承担什么后果？

用人单位或灵活就业人员参加职工基本医疗保险后，必须按时足额缴纳基本医疗保险费，超过2个月未缴纳基本医疗保险费的，社保经办机构暂停单位参保人员或灵活就业人员享受的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位或灵活就业人员负担，基本医疗保险基金不予支付。

12、单位因经济困难或其他原因不能按时缴纳医疗保险费的怎么办？

参保单位因各种原因暂时不能按时足额缴纳医疗保险费的，可向经办机构申请缓缴。缓缴期最长不超过3个月，缓缴期间不计征滞纳金。

13、用人单位不按规定按时足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的要承担哪些责任？

用人单位未按本办法足额缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五滞纳金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。

14、大额医疗基金是如何构成的？

按照在职职工单位（灵活就业人员个人）缴费基数的0.5%加上从参保人员(含退休人员)个人账户中每月划入的2元建立大额医疗基金。

15、职工医疗保险和居民医疗保险的缴费年限如何换算？

原参加城镇职工基本医疗保险的人员，转入居民医疗保险的，2007年10月1日以后的缴费年限，视同居民医疗保险缴费年限；2007年10月1日以前的缴费年限，不计作居民医疗保险缴费年限。

原参加居民医疗保险的人员，转入城镇职工基本医疗保险的，按新参保计算，其原参加居民医疗保险的缴费年限，不能计作城镇职工基本医疗保险缴费年限。

（二）IC卡及个人账户部份

16、什么是医疗保险IC卡？

医疗保险IC卡是社保经办机构为每个医疗保险参保人员个人发放的，记载有本人姓名、性别、医疗保险号码、个人帐户储存余额等基本信息的一种身份识别卡。

17、IC卡遗失后怎么办？如何补办？

IC卡遗失后，应持有效身份证、户口本或户籍证明及时到社保经办机构（或定点医院、药店）申请挂失。持本人有效身份证、户口本或户籍证明到社保经办机构申请补办。

18、代他人申请IC补办有何规定？

需在挂失七天后，持代办人有效身份证和参保人有效身份证、医保手册到社保经办机构申请补办。

19、IC卡损坏后应如何申请更换？

持参保人员有效身份证或户籍证明原件、损坏IC卡到社保经办机构申请更换。

20、医疗保险手册遗失或损坏后应如何申请补办或更换？

持本人有效身份证或户籍证明、近期小二寸免冠像片一张，到参保地社保经办机构申请补办。

21、单位在职职工和退休人员的个人帐户构成？

在职职工按照本人缴费基数的2％缴纳的基本医疗保险费，扣除划入大额医疗基金2元后，余下金额全部记入个人帐户；退休人员个人不缴费，从单位缴费中按本人养老金（退休费）的2%减去划入大额医疗保险基金2元后）划入个人帐户。

单位为职工缴纳的基本医疗保险费。在职职工按单位缴费的16%划入个人帐户；退休人员按养老金（退休费）乘以6%的20%划入个人帐户。

即：在职职工个人帐户＝（缴费基数×2%-2）+（缴费基数×6％×16％）

退休人员个人帐户＝（养老金或退休费×2%-2）+（养老金或退休费×6％×20％）

22、灵活就业人员享受退休医疗待遇前后的个人帐户构成？

享受退休医疗待遇前按缴纳医疗保险费的16%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）划入个人帐户。

享受退休医疗待遇后按养老金的2%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）加上养老金乘以6%的20%划入个人帐户。

即：享受退休医疗待遇前个人帐户=（缴费基数×6％×16％-2）

享受退休医疗待遇后个人帐户=（养老金×2％-2）+（养老金×6％×20%）

23、个人账户如何使用？

答：个人账户资金主要用于支付本人住院自付部份、门诊医疗、药店购药费用。参保人员在本市范围内的定点医院或定点药店就医购药时，可直接刷卡支付基本医疗费用。IC卡上的个人账户资金用完后，普通门诊费由个人自理。个人账户结余资金年终结息后全额结转下年继续使用，可以继承。

24、哪些情况可以以现金方式返还个人帐户？

参保人员转入居民医疗保险、转出遵义市辖区参保人员，一次性返还个人账户给本人；参保人员死亡的，办理完注销登记后，将个人账户余额一次性返还给继承人，没有继承人的划入统筹基金；异地安置人员。每半年退一次个人账户，时间为每年的元月和七月。

（三）医疗就医及待遇部份

 25、参加城镇职工基本医疗保险后，何时开始享受待遇？

整体新参保的单位职工，缴纳基本医疗保险费后，从次日起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员及单位零星参保职工（不含军转干部、应届大中专毕业生、工作调动人员），参保缴费后设置90日等待期，期满后享受基本医疗保险待遇；中断缴费2个月后需续保的，应当补缴所欠医疗保险费，补缴的保险费不划个人帐户，不享受医疗待遇，且设定90日待遇享受等待期。

26、职工缴费达到什么条件后可以享受医疗保险退休待遇？

参加城镇职工基本医疗保险单位的职工或灵活就业人员，到领取养老金时，连续缴费满15年的，凭身份证和退休证到社保经办机构办理医疗保险的退休手续后，方能享受退休职工基本医疗保险待遇。连续缴费年限不足15年的须一次性补齐15年或继续按年度缴满15年后，方能享受退休职工基本医疗保险待遇。

一次性补缴时，缴费基数按实施补缴时的标准执行。

27、参保人员在遵义市范围内如何就医？

从2010年1月1日起，参保人员在遵义市所有定点医院凭个人IC卡、医保手册均可住院就医。不再需要各县、区（市）医院和经办机构的转诊转院批准。

28、转出统筹地区（遵义市地域）外就医如何办理？报

销标准有何规定？

参保人员到所属医疗保险经办机构备案即可。急诊可先转院，但应在三个工作日内向所属医疗保险经办机构备案。转往统筹区域外的遵义市确定的医保定点医疗机构就医的按政策规定报销，转往统筹区域外的非遵义市确定的定点医疗机构就医的，按医疗机构等级相应降低报销比例10%。

 29、参保人员如何办理住院？如何报销费用？

参保人员在本市范围内住院时，持入院通知单、IC卡及本人医保手册到住院医保窗口办理入院登记手续，交付一定的预付金。出院时凭IC卡结算，住院起付标准金及应由个人负担的费用，由个人帐户支付，不足部份自付现金，应由医保基金支付的医疗费用由社保经办机构与医院结算。

30、参保人员住院报销比例是多少？

起付标准金以上至统筹基金单次最高支付限额4万元以内的费用，扣除全自费、乙类自付后，分医院级别按以下标准报销：

医疗机构等级	报销比例		个人自付比例
	在职	退休	在职	退休
省级医院	82％	85％	18％	15％
市级医院	83％	86％	17％	14％
县级医院	87％	90％	13％	10％
乡（镇）、社区	88％	91％	12％	9％

即：报销金额＝（总费用－起付线－乙类自付－全自费）×报销比例

31、基本医疗保险基金的起付标准（起付线）怎么确定？

乡级医院由80元下调为50元、县级医院由300元调整为100至300元（根据上年度医院住院均次费用由市社保经办机构确定），市级和省级医院不变，仍为市级医院400元、省级医院450元。

在一个自然年度内，患恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析须住院治疗的参保人员，全年只设置一次起付标准（含治疗未终结需跨年度继续治疗的）。

32、大额医疗基金的报销比例？年度最高支付限额？

每次住院超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用，扣除全自费、乙类自付后，由大额医疗基金支付92%、个人自付8%。大额医疗基金的年度最高支付限额由10万元提高到25万元。

33、参保人员在一个自然年度内最多可享受多少医疗待遇？

参保人员在一个自然年度内，统筹基金、大额医疗基金合计最多支付29万元（含门诊）。

34、慢性特殊病病种有哪些？月定额标准是多少？报销比例是多少？

慢性特殊病病种和月定额标准为：高血压（伴靶器官损害）150元、冠心病200元、脑梗塞后遗症300元、脑出血后遗症300元、癲痫300元、结核病（活动期）100元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、类风湿性关节炎200元、系统性红斑狼疮400元、慢性肾病400元。

在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的口服药物（糖尿病人使用胰岛素除外）费用，由基本医疗保险统筹基金报销80%。

 35、如何申报门诊慢性特殊病？

申报门诊慢特病的参保人员，可到全市任何医疗保险经办机构医疗管理部门领取《遵义市城镇职工门诊慢特病申报表》，按要求填写,同时提供二级或二级以上定点医院出具的与申报疾病相关的6个月内的诊断依据（包括住院病历、病案首页、检查、化验报告书、疾病证明书等），精神病须提供精神病专科医院出具的相关诊断依据。参保人员提供的资料齐全、符合诊断标准的，医疗保险经办机构医疗管理部门不分申报人员的参保地即时办理。

36、认定为慢性特殊病的参保人员如何就医购药？如何报销？

认定为慢性特殊病的参保人员需由乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以上医院执业医师诊治并开具处方，每次处方只能开具一个月用量。凭处方和IC卡可在任何定点医院或定点药店购买。

慢性特殊病的参保人员只需向医院或药店缴纳个人承担的20%，应由医疗保险基金支付的80%由经办机构与医院或药店结算。

37、门诊特殊检查报销范围有哪些？报销比例是多少？

下列七种门诊特殊检查费可报销50％。

1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）

2、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）

3、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）

4、核磁共振成像装置（MRI）

5、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）

6、彩色多普勒仪

7、医疗直线加速器进行的检查

38、哪些特殊病门诊费用可报销？报销比例多少？

患有下列疾病，经县级以上（含县级）医疗专家组确定并按专家组提出的具体治疗方案（限定药品、剂量、疗程），符合基本医疗保险诊疗目录和药品目录的，按对应的相关比例报销。

门诊特殊病种	治疗方案	报销比例
中、晚期恶性肿瘤	放化疗、镇痛	92％
肾功能衰竭（包括重组人红细胞生成素）	透析	92％
肾移植	抗排异、相关的医学检查化验费	80％
骨髓移植	抗排异、相关的医学检查化验费	80％
肝脏移植	抗排异、相关的医学检查化验费	80％
心脏换瓣术	抗凝用药、相关的医学检查化验费	80％
乙肝	抗病毒	80％
丙肝	抗病毒	80％

39、基本医疗保险基金不予报销的医疗费用有那些？

下列情况发生的医疗费不予支付：

①违法犯罪、打架斗殴、自残、自杀、交通事故、医疗事故、性病、生育等发生的医疗费用。
    ②《贵州省医疗保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》《贵州省医疗保险住院服务设施目录》以外的药品、诊疗项目、服务项目发生的医疗费用。如：挂号费、体检费、院内外会诊费、点名手术附加费、各种美容、健美、整容、矫正手术、减肥、司法鉴定、弱视及近视眼矫正术、就诊（转）交通费、救护车费、水电费、住院陪护费、空调费等以及交通事故发生的医疗费用和因医疗事故所增加的医疗费用等。
    ③在非定点药店和非定点医疗机构就医、购药或未在经办机构备案转诊转院所发生的医疗费用（急诊、急救和因公出差除外）。
    40、异地安置和转外就医医保病人住院的床位费标准是多少？

省级医院20元∕日，市级医院14元∕日，县级医院12元∕日，乡（镇）社区医院8元∕日。

41、在外地住院后报销需要提供哪些资料？

疾病证明书、转诊、转院申批表、医保手册首页复印件、住院发票、住院病历复印件、出院小结、费用汇总清单、长期和临时医嘱复印件。

42、门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术如何报销？

在门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术，符合诊疗目录和药品目录的费用，不扣起付标准金，扣除全自费和乙类自付费用后按住院标准报销。

43、参保人员同时参加了两种以上政府主导的医疗保险如何报销？

答：参保人员同时参加了两种以上政府主导的医疗保险，其医疗费报销总额不得超过实际发生的医疗费用。

44、此次医疗保险政策调整在待遇方面有哪些提高？

（1）医疗保险基金年度最高支付限额由12万元提高到29万元；

（2）住院起付标准金（门槛费），从原来的县级医院300元，调整到现在的100－300元不等，乡（镇）、社区医院从原来的80元调整到现在的50元；

（3）参保人员住院基本医疗统筹基金报销比例对比如下：

医疗机构等级	原政策			新政策
	45岁以下	45岁以上	退休人员	在职	退休
市级医院	80％	82％	85％	83％	86％
县级医院	80％	82％	85％	87％	90％
乡（镇）、社区	80％	82％	85％	88％	91％

（4）器官移植术后抗异药物，统筹基金报销比例从原来的70％提高到80％。肝移植术及术后抗排异药物也纳入了报销范围；

（5）参保人员住院，乙类自付比例从原来的20％降低为10％

（6）将13种门诊慢性特殊病纳入到统筹基金支付，报销比例为80%；

（7）将乙肝、丙肝等特殊疾病在门诊治疗纳入到了支付范围，报销比例为80%；

（8）对门诊进行泌尿系统结石碎手术、白内障人工晶体植入术纳入统筹支付，按住院的同等级别医院报销，并不扣起付标准金；

（9）中、晚期恶性肿瘤在门诊行镇痛治疗，肾功能衰竭在门诊透析治疗的药品（包括使用重组人红细胞生成素）及诊疗费用，符合基本医疗诊疗、药品目录的，纳入了大额医疗基金支付范围，报销比例为92％，并不扣住院起付标准金；

（10）参保人员在乡（镇）、社区医疗机构的门诊留观纳入了基本医疗门诊统筹范围，按住院标准报销。