医疗保障基金使用内部管理制度

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、与省市医疗保障局签署的《定点医疗机构服务协议》和遵义市医疗保障局印发的《遵义市基本(生育)医疗保险定点医疗机构考核评价指标(试行)》等文件规定，为加强医疗保障基金使用的管理，结合我院实际，特制定本制度。

一、坚持“以病人为中心、以质量为核心”的发展理念，加强医疗质量管理和医保服务管理，维护医疗保障基金合理使用，保障医保病人权益。

二、采取多渠道、多形式加强对医务人员法律法规、医保政策等学习培训。设置医保政策咨询台，为医保病人提供优质高效的咨询和服务。

三、医保病人就医时，严格执行实名就医和购药管理规定，核验医保病人的有效身份凭证，做到人证相符。严禁诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，严禁提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据、虚构医药服务项目。

四、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，为医保病人提供合理必要的医药服务，合理检查、合理诊疗、合理用药，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务。严格按规定书写医疗文书，门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、完整、清晰，化验检查须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

五、严格执行入、出院和重症监护病房收治标准，不得分解住院、挂床住院；不得以医保支付政策为由推诿拒收医保病人，不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给医保病人；医保病人在住院期间需院内转科治疗的，不得中途办理出院结算手续。

六、严格执行转诊转院制度，确因医疗技术和设备条件限制需转往省外医疗机构治疗的，按照医疗保障局相关规定及时为医保病人办理转诊转院审批手续。

七、严格执行医保药品目录、医用耗材和医疗服务项目等目录，为医保病人提供合理、必要的基本医疗服务，优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目，控制医保病人自费比例，不断提高医疗保障基金使用效率，控制医药费用不合理增长。

八、保障医保病人的知情同意权。除急诊、抢救等特殊情形外，凡需提供医疗保障基金支付范围以外的项目和费用的，应当经医保病人或者其近亲属、监护人同意；使用物理治疗与康复、中医诊疗、精神科诊疗等项目应由具有相关资质的医护人员开展和建立治疗台账，明确记录治疗项目、部位、次数、疗程和治疗目的等，并需医保病人或近亲属、监护人签字确认。

九、严格执行门诊慢特病病种管理相关规定，按照门诊慢特病病种认定标准进行认定，严禁出具虚假认定证明；加强门诊慢特病病人管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用，为门诊慢特病病人提供优质服务，按规定执行门诊处方外配制度。

十、严格执行国家药品、耗材价格政策和诊疗项目收费规定，确保医保目录内药品、医用耗材的供应，严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，建立“进、销、存”台账。不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施收费。

十一、按照国家和贵州省医疗保障局要求建立医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病病种等基础数据库，按规定执行国家统一的医保编码。基础数据库信息应当准确真实，并做好院内信息系统与医疗保障局数据信息准确对应，及时全面准确向医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。

十二、按规定将住院期间费用全额计入住院总费用进行及时结算。不得要求住院医保病人到门诊缴费或院外购药(“双通道”管理的特殊药品除外)。

十三、按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

十四、保障医保病人合法权益，提供医疗费用查询服务和费用清单，严格执行基本医疗保险公示制度，自觉接受监督，向社会公开投诉渠道，并设置投诉箱。

十五、积极配合医疗保障等行政部门监督检查，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或谎报、瞒报。

十六、医院各科室设置兼职医保管理员，协助医保管理部门做好医保管理服务工作，制订本科室医保管理服务持续改进计划和具体落实措施，分析总结本科室医保管理服务情况，提出整改措施并组织实施。

十七、医保管理部门监督、指导临床医保政策执行情况，组织开展医保监管系统监测、预警、分析以及反馈工作，定期通报医保管理服务存在的问题，对监督检查情况进行分析、提出整改，落实奖惩，促进医保质量管理持续改进。