遵义市城镇职工基本医疗保险政策 

一、城镇职工基本医疗保险待遇保障标准

城镇职工医保待遇包括门诊待遇和住院待遇。

（一）门诊待遇标准

    1.普通门诊统筹。参保人员在三级医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例支付，起付线150元/年，年度最高支付限额为2000元/人/年，年度限额限当年使用，跨年不予结转。普通门诊统筹待遇三级医疗机构支付比例为在职人员50%、退休人员55%。

 2.门诊慢特病。慢特病患者在定点医疗机构发生的与认定病种相关的药品、检查、治疗和医用耗材等费用，分别按病种限额予以支付。参保人员办理了多个普通慢特病病种认定登记的，年度起付标准150元/人/年，年度只支付一次，基金支付限额可以叠加，年度最高支付限额为17000元；参保人员办理了多个一类特殊慢特病病种认定登记的，基金支付限额叠加使用；普通慢特病、一类特殊慢特病病种的年度限额，仅限当年该病种使用，跨年不予结转累加；二类特殊慢特病的医疗费用在经基本医疗报销后的个人自付费用纳入大额医疗补助。

（二）住院待遇标准

参保人员因病住院的，住院费用纳入医保统筹基金报销。在三级医疗机构住院起付标准为450元，支付比例在职人员84%、退休人员87%。

在一个自然年度内，经过基本医疗保险统筹基金报销后，应由个人自付的合规医疗费用（全自费、各类超标费用除外）累计达到4000元以上的，超过部分由大额医疗补助基金分段按比例报销（4000元-6万元（含）费用报销70%、6万元-10万元（含）费用报销80%、10万元以上报销90%）。

二、生育保险待遇包含生育医疗费用和生育津贴

生育医疗费用包含门诊医疗费用和住院医疗费用。

（一）生育医疗费用

1.产前检查。参保人确诊怀孕后，可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识，完成标识后可在省内定点医疗机构直接结算。未进行标识的，可在分娩后12个月内（含12个月），通过线上或线下渠道提价材料申请零星报销。产前检查按限额报销，基金支付限额为1200元，支付比例为90%。超支付限额的费用，可通过参保人对应可享受的普通门诊等门诊待遇、个人账户（含门诊共济）等渠道按规定支付。产前检查待遇支付范围执行《贵州省生育保险产前检查待遇支付范围》。

2.计划生育手术。计划生育手术包括放置或取出宫内节育器，流产术、引产术，结扎，绝育及复通术等，产生的医疗费由基本医疗（生育）统筹基金全额支付（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）。

3.生育住院待遇。住院待遇包括住院保胎和住院分娩两种情形。产生的医疗费用（全自费、各类超标费除外），不设起付标准，药品和诊疗服务项目不区分甲乙类，统筹区本地医疗机构支付比例为90%、非统筹区医疗机构支付比例为80%。

（二）生育津贴

参加生育保险并按规定缴纳生育保险费的单位女职工在生育或终止妊娠（含各类病理性引产）期间按国家和省、市的有关规定享受产（休）假。分娩或终止妊娠时连续缴费不少于6个月且在达到办理生育前正常参保缴费的，享受生育津贴待遇。灵活就业人员在贵州省参加职工基本医疗保险，连续缴费至分娩前已满12个月（不含分娩当月），且至申领生育补助金时亦连续缴费未断保的，享受生育津贴待遇。

三、年度限额

1.基本医疗统筹基金年度支付限额。参保人员所有门诊、住院医疗待遇由统筹基金支付的，统筹基金每人每年度最高支付限额为25万元。

2.大额医疗费用补助年度补助限额。纳入补助范围的个人自付费用，由大额医疗费用补助基金予以补助，每人每年度最高补助限额为30万元。

3.生育保险待遇不设年度支付限额。

4.年度限额以自然年度核算；跨年住院的，以出院日期为准，累计核算年度限额。

四、异地就医

（一）异地就医备案范围

1.住院异地就医。城镇职工医保省内无需备案，即时直接结算。跨省（市、区）就医住院的需办理备案，备案到就医地即可享受直接结算服务。

2.普通门诊异地就医。城镇职工医保省内、外无需备案，即时直接结算。

3.门诊慢特病异地就医。城镇职工医保高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10个门诊慢特病省内、跨省继续实行备案后直接结算，需备案到就医地一家能够提供服务的定点医疗机构。

（二）跨省外出就医补充备案、未备案人员手工报销政策

参保人员异地就医回遵义手工报销的，执行“参保地目录和报销政策”。

1.参保人员跨省就医结算前已办理异地就医备案但未能直接结算的，手工报销时待遇不降低。

2.参保人员跨省外出就医自费结算后补充备案、未备案回遵义手工报销的，城镇职工基本医疗、职工大额医疗费用补助、公务员补充医疗保险报销按三二一级和无等级医疗机构分别对应我市省市县乡收费等级报销比例报销。符合医疗救助的，当次政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。

（三）跨省异地就医备案方式

参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各经办机构窗口现场、电话等线上线下途径办理异地就医备案手续。

五、城镇职工基本医保基金不予支付的情形

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。