保大还是保小？--急诊取栓术中的抉择

医生救命！患者女儿焦急地呼喊打破了凌晨的安静，她的父亲醒来时右侧肢体不能活动，无法发声，发病至现在2个小时！遵医附院急诊科医生查体后高度怀疑脑卒中，立即急请神经外科二病区住院总医生张鹏前来会诊协助诊疗。

完善血常规、凝血功能、心电图、头胸部CT……急查！启动卒中绿色通道！患者很快得到确诊，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑半球梗死！发病时间在时间窗内，无明显禁忌症。张鹏博士汇报上级后与患者家属充分沟通，可行经皮颅内动脉取栓术，但存在脑出血等严重并发症的风险！时间一分一秒的流逝，多一分迟疑患者的预后就差一分。

患者家属选择手术，立即穿刺、置鞘、造影，在姚声涛主任指导下，团队迅速明确病因：左侧颈内动脉夹层。焦松副主任医师娴熟的找到真腔，将夹层远端栓子抽吸出来，左侧颈内动脉迅速打通！大家松了口气，但再次造影的结果让团队面临前面提到的那个选择：左侧颈内动脉（大）虽然开通，但夹层仍存在，导致管腔重度狭窄，随时有再闭塞可能。而远端大脑中动脉M2段（小）仍存在闭塞，保大还是保小？这是个问题。保颈内动脉（大），需要球囊扩张成形并支架置入，可大大改善左侧大脑半球缺血，但大脑中动脉M2（小）闭塞仍会导致偏瘫、失语等严重后果；保大脑中动脉M2（小）需要越过夹层进行精细取栓操作，脑出血风险高，收益不确切，另夹层可能加重；而大小同时处理时，将叠加更大的手术风险……

时间紧迫，团队在仔细评估患者发病时间、发病机制、手术难度，充分与家属沟通后决定大小同保！

小心用球囊扩张成形夹层处，8F导引导管上行，颅内支持导管前行至大脑中动脉M1处，取栓支架于M2血栓处到位释放，抽吸回收，1次没有开通，第2次再次尝试时顺利打开栓塞血管！接下来系统后撤，于夹层处释放颈动脉支架，手术顺利结束。术后24小时，患者右侧肢体即能抬离床面，术后无并发症发生，7天后，患者步行出院。