一、     科室质控小组：

1、          科室质控人员开展工作情况及相关资料；

2、          科室质控小组成员及明确的分工；

3、          科主任对科室质控指标的掌握；

4、          科质控小组应每月对医疗质量有一个考核并有整改及反馈意见；

5、          科质控小组每月一次病历自查的记录；

6、          科室有单病种质量统计资料。

二、     在架运行病历

1、          护士及时接诊；

2、          8小时内下达医嘱，上级医师确认签字；

3、          主治医师须在48小时内查房；急危重病人24小时内应有副主任医师以上处理意见，各种记录签字及时；

4、          3天未确诊患者，应有本治疗组最高职称医师意见；7天未确诊患者，应有全科讨论记录，记录及时并签字；

5、          知情同意权主要包括：

①  病情变化、转归；

②  需要的检查、治疗；

③  用药情况及其费用、药物副作用、注意事项；

④  治疗方案的更改及原因；

⑤  特殊检查及用药的原因及可能带来的不适。

6、          15天未确诊患者应及时上报并全院大会诊；

7、          大中型手术须有术前讨论，且讨论分析全面，并有总结性意见；

8、          择期手术患者术前平均住院日应≤3日；

9、          术前准备：

①  术前讨论；

②  术前讨论记录单；

③  麻醉访视记录；

④  麻醉同意书；

⑤  手术同意书；

⑥  完善的相关术前检查。

10、      在架病历的安全保管措施；

11、      术前预防感染用药是否规范(抗生素使用原则)；

12、      辅查中重要阳性结果有分析、处理意见；

13、      各种记录及同意书书写规范、签字及时，杜绝代签字现象；

14、      诊疗计划的合理性，用药的合理性；

15、      诊断正确性，医技检查适宜性。

三、     需完善的记录及制度

1、          科室质控人员开展工作情况的记录；

2、          科室质控小组对医疗质量情况的考核，有整改及记录；

3、          科室质控小组每月一次自查病历的记录；

4、          科室单病种质量统计资料；

5、          疑难病例讨论本；

6、          科室抢救小组成员，抢救制度及相应抢救记录；

7、          死亡讨论记录本，记录应具体，有个人发言及经验教训总结；

8、          会诊记录本；

9、          危重病人抢救记录本；

10、      完善的交班本；

11、      重大手术报告登记本；

12、      缩短平均住院日的措施；

13、      术前讨论记录、重大疑难、新手术审批制度；

14、      常见病诊疗规范；

15、      科室有相应的医疗技术操作规范。

四、     现场考核(可能的提问)

1、          遵医附院医疗核心制度(共14项)；注意艾滋病的首诊负责制。

2、          三基三严的考核；

3、          新技术成员组对新技术安全性、有效性、适宜性的掌握；

4、          各专业医护人员对本专科前五位病种的知晓程度达到100%；

五、     新技术新项目

1、          科室新技术项目技术档案；

2、          科室新技术操作准入审批制度及操作规范；

3、          科室新技术开展的安全、质量、疗效、费用的总结、分析报告。