1、 科室质控人员开展工作情况及相关资料;
2、 科室质控小组成员及明确的分工;
3、 科主任对科室质控指标的掌握;
4、 科质控小组应每月对医疗质量有一个考核并有整改及反馈意见;
5、 科质控小组每月一次病历自查的记录;
6、 科室有单病种质量统计资料。
二、 在架运行病历
1、 护士及时接诊;
2、 8小时内下达医嘱,上级医师确认签字;
3、 主治医师须在48小时内查房;急危重病人24小时内应有副主
4、 3天未确诊患者,应有本治疗组最高职称医师意见;7天未确诊患者,应有全科讨论记录,记录及时并签字;
5、 知情同意权主要包括:
① 病情变化、转归;
② 需要的检查、治疗;
③ 用药情况及其费用、药物副作用、注意事项;
④ 治疗方案的更改及原因;
⑤ 特殊检查及用药的原因及可能带来的不适。
6、 15天未确诊患者应及时上报并全院大会诊;
7、 大中型手术须有术前讨论,且讨论分析全面,并有总结性意见;
8、 择期手术患者术前平均住院日应≤3日;
9、 术前准备:
① 术前讨论;
② 术前讨论记录单;
③ 麻醉访视记录;
④ 麻醉同意书;
⑤ 手术同意书;
⑥ 完善的相关术前检查。
10、 在架病历的安全保管措施;
11、 术前预防感染用药是否规范(抗生素使用原则);
12、 辅查中重要阳性结果有分析、处理意见;
13、 各种记录及同意书书写规范、签字及时,杜绝代签字现象;
14、 诊疗计划的合理性,用药的合理性;
15、 诊断正确性,医技检查适宜性。
三、 需完善的记录及制度
1、 科室质控人员开展工作情况的记录;
2、 科室质控小组对医疗质量情况的考核,有整改及记录;
3、 科室质控小组每月一次自查病历的记录;
4、 科室单病种质量统计资料;
5、 疑难病例讨论本;
6、 科室抢救小组成员,抢救制度及相应抢救记录;
7、 死亡讨论记录本,记录应具体,有个人发言及经验教训总结;
8、 会诊记录本;
9、 危重病人抢救记录本;
10、 完善的交班本;
11、 重大手术报告登记本;
12、 缩短平均住院日的措施;
13、 术前讨论记录、重大疑难、新手术审批制度;
14、 常见病诊疗规范;
15、 科室有相应的医疗技术操作规范。
四、 现场考核(可能的提问)
1、 遵医附院医疗核心制度(共14项);注意艾滋病的首诊负责制。
2、 三基三严的考核;
3、 新技术成员组对新技术安全性、有效性、适宜性的掌握;
4、 各专业医护人员对本专科前五位病种的知晓程度达到100%;
五、 新技术新项目
1、 科室新技术项目技术档案;
2、 科室新技术操作准入审批制度及操作规范;
3、 科室新技术开展的安全、质量、疗效、费用的总结、分析报告。